ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении на обучение по дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программе
Я, _________________________________________________________________, прошу зачислить
(ФИО родителя (законного представителя)
моего ребенка на обучение по дополнительной общеобразовательной общеразвивающей программе:
Отметка
Недельная нагрузка
Наименование программы
Возраст
(час.)
«V»/подпись
Мастерская «Рукодельница»
«Основы шитья национального костюма»
«Ритмика и танец»
«Мир красок»
«Палитра фантазии»
«Комикс»
«Выжигание по дереву» (ОВЗ)*
«Волшебное дерево»
«Мастерская творческих идей» (ОВЗ)*
«Мастерская творческих идей»
«Лепка из глин»
Студия «Арт-талант»
Студия «Арт-талант» (ОВЗ)*
«Пластилиновая мультипликация»
«Музыкальная мозаика»
«Юный натуралист»
«Природа и фантазия» (ОВЗ)*
«Юные исследователи»
«Дорожная азбука» (ОВЗ)*
«Игромания»
«Песочная фантазия»
«Основы театрального искусства»
«Театральная мастерская»
«Лего-мастера»
«Виртуальная и дополненная реальность»
«ТехноКуб» (ОВЗ)*
«Робототехника»
«3Д моделирование»
«3Д моделька» (ОВЗ)*
«Легомульт»
«Ритмика»
«Дошколенок»
7-14 лет
10-15 лет
5-12 лет
5-7 лет
7 - 9 лет
11-18 лет
10-15 лет
7-12 лет
10-16 лет
8-14 лет
7 – 14 лет
5-12 лет
10-16 лет
7-10 лет
5-10 лет
8-14 лет
7-14 лет
8-12 лет
7-10 лет
8-12 лет
5-10 лет
9-15 лет
10-16 лет
5-10 лет
10-16 лет
8-16 лет
8-14 лет
7-13 лет
8-16 лет
7-9 лет
9-16 лет
5-7 лет
6
6
4
4
6
4
4
4
6
6
4
6
2
4
4
6
6
4
4
6
4
4
6
4
4
4
4
6
2
4
6
6
*Особые условия для обучения по программе (заключение ПМПК, справка МСУ)
(нужное подчеркнуть)
в муниципальное казенное учреждение дополнительного образования Ачитского муниципального округа «Ачитский
центр дополнительного образования».
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка __________________________________________________
«___»____________ _____ года рождения, обучающегося _____ класса _____________________________
дата
месяц
год
номер, буква
СОШ/детский сад
классный руководитель/воспитатель____________________________________________________________
Номер СНИЛС______________________________________________________________________________
Адрес регистрации ребенка ___________________________________________________________________
Статус семьи (многодетные, опекаемые, ОВЗ)
(нужное подчеркнуть)
Контактные данные _________________________________________________________________________
(телефон и адрес электронной почты родителя (законного представителя)
Настоящим подтверждаю, что я ознакомлен(а) с Правилами персонифицированного финансирования дополнительного образования детей,
Положением о порядке приема, перевода, учета движения, отчисления и восстановления обучающихся МКУ ДО АМО «Ачитский ЦДО», Правилами
внутреннего распорядка обучающихся, Уставом МКУ ДО АМО «Ачитский ЦДО» и обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанных
правовых актов.
Даю информированное согласие на включение сведений о моем ребенке в реестр сертификатов согласно Положению о персонифицированном
дополнительном образовании детей в Ачитском муниципальном округе и на рассылку уведомления посредством мессенджеров и электронной почте.
«___» ____________ 20___ года
Организация
МКУ ДО АМО «Ачитский ЦДО»
_____________/___________________________________
подпись
Заявление принял
Должность____________________
Подпись______________________
расшифровка
Фамилия И.О.
____________________
№ _____, Дата регистрации
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных ребенка всеми операторами персональных
данных, необходимое для участия обучающегося в системе персонифицированного
финансирования
Я, _________________________________________________________________________________________________,
(ФИО родителя (законного представителя)
____________________________________________________________________________________________________
(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)
____________________________________________________________________________________________________
(адрес родителя (законного представителя)
являющийся родителем (законным представителем) _______________________________________________________,
(ФИО ребенка – субъекта персональных данных)
____________________________________________________________________________________________________
(номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи и выдавшем органе)
____________________________________________________________________________________________________
(адрес ребенка – субъекта персональных данных)
для реализации прав и законных интересов ребенка при зачислении на обучение по дополнительной
общеобразовательной общеразвивающей программе и с целью эффективной организации обучения по дополнительным
общеобразовательным общеразвивающим программам, даю согласие на обработку персональных данных:
1) фамилии, имени, отчества, контактных телефонов, адресов электронной почты, адреса регистрации и фактического
проживания, паспортных данных как обучающегося, так и законного представителя,
2) данных свидетельства о рождении несовершеннолетнего обучающегося, номера СНИЛС,
3) данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся, региональному модельному центру,
муниципальному опорному центру, а также всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям –
исполнителям образовательных услуг, осуществляющим обучение ребенка на основании заключенного договора об образовании в
рамках системы персонифицированного финансирования, даю дополнительное согласие на обработку следующих персональных
данных:
1) фотографии обучающегося;
2) видеонаблюдение на территории учреждения;
3) данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином образовании обучающимся;
4) данных о результатах освоения образовательной программы обучающимся;
5) данных о составе семьи, ограничениях в связи с состоянием здоровья, номере полиса обязательного медицинского
страхования, и других персональных данных обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения по
образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с персональными данными любых действий,
включаемых в понятие обработки персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную обработку
персональных данных, любыми выбранными оператором персональных данных способами обработки, за исключением согласия
на передачу персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо предоставления персональных данных
региональному и модельным центрам, исполнителям образовательных услуг в рамках информационной системы
персонифицированного финансирования (на такое предоставление согласие дается), на срок участия ребенка в системе
персонифицированного финансирования, на срок реализации образовательной программы и срок хранения документов в связи с
нормативными требованиями.
Согласие на включение персональных данных ребенка в информационную систему персонифицированного финансирования
дается на срок вплоть до достижения ребенком возраста 18 лет, в целях использования указанных персональных данных для
реализации права ребенка на получение и реализацию сертификата дополнительного образования такими субъектами системы
персонифицированного финансирования, как региональный модельный центр и муниципальный опорный центр, исполнители
образовательных услуг.
В информационную систему персонифицированного финансирования с согласия родителя (законного представителя) ребенка
для дальнейшего использования вышеуказанными операторами персональных данных включаются следующие персональные
данные о ребенке:
1) фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка;
2) дата рождения ребенка;
3) страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка;
4) фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка;
5) контактная информация ребенка, родителя (законного представителя) ребенка (адрес места жительства, адрес
электронной почты, телефон).
Сведения об операторах персональных данных:
Региональный модельный центр Свердловской области, 620075, г. Екатеринбург, ул. Восточная, 56 (Дворец молодежи).
Муниципальный опорный центр дополнительного образования детей Ачитского муниципального округа, 623230,
Свердловская обл., пгт. Ачит, ул. Кривозубова, 6.
Организация (индивидуальный предприниматель) осуществляющие обучение: муниципальное казенное учреждение
дополнительного образования Ачитского муниципального округа «Ачитский центр дополнительного образования».
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
«___» ____________ 20___ года
_____________ / ____________________________
подпись
расшифровка
