ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении на обучение по дополнительной общеобразовательной
общеразвивающей программе
Я, __________________________________________________, прошу зачислить
(ФИО)

моего ребенка на обучение по дополнительной общеобразовательной
общеразвивающей программе
_______________________________________________________________________
(наименование программы)

в муниципальное казенное учреждение дополнительного образования Ачитского
городского округа «Ачитский центр дополнительного образования».
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка ______________________________
_______________________________________________________________________
Дата рождения ребенка ______/______/__________
Номер СНИЛС _________________________________________
Адрес регистрации ребенка _______________________________________________
_______________________________________________________________________
Контактные данные ______________________________________________________
(телефон и адрес электронной почты родителя (законного представителя)

Настоящим
подтверждаю,
что
я
ознакомлен(а)
с
Правилами
персонифицированного финансирования дополнительного образования детей и
обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанного правового акта.
Даю информированное согласие на включение сведений о моем ребенке в
реестр
сертификатов
согласно
Положению
о
персонифицированном
дополнительном образовании детей в Ачитском городском округе.
«___» ____________ 20___ года

_____________/_______________________
подпись

расшифровка

Для отметок учреждения, принявшего заявление
Заявление принял
Организация

Должность

______________________ ______________________
Подпись ______________________

Фамилия, И.О.
____________________

СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных ребенка всеми операторами персональных данных,
необходимое для участия обучающегося в системе персонифицированного финансирования
Я, _______________________________________________________________________________________________,
(ФИО родителя (законного представителя)

___________________________________________________________________________________________________
(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)

___________________________________________________________________________________________________
(адрес родителя (законного представителя)

являющийся родителем (законным представителем) ___________________________________________________________,
(ФИО ребенка – субъекта персональных данных)

________________________________________________________________________________________________________
(номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи и выдавшем органе)

________________________________________________________________________________________________________
(адрес ребенка – субъекта персональных данных)

для реализации прав и законных интересов ребенка при зачислении на обучение по дополнительной общеобразовательной
общеразвивающей программе и с целью эффективной организации обучения по дополнительным общеобразовательным
общеразвивающим программам, даю согласие на обработку персональных данных:
1)
фамилии, имени, отчества, контактных телефонов, адресов электронной почты, адреса регистрации и
фактического проживания, паспортных данных как обучающегося, так и законного представителя,
2)
данных свидетельства о рождении несовершеннолетнего обучающегося, номера СНИЛС,
3)
данных об объеме освоения образовательной программы обучающимся, региональному модельному
центру, муниципальному опорному центру, а также всем образовательным организациям и индивидуальным
предпринимателям – исполнителям образовательных услуг, осуществляющим обучение ребенка на основании
заключенного договора об образовании в рамках системы персонифицированного финансирования, даю дополнительное
согласие на обработку следующих персональных данных:
1) фотографии обучающегося;
2) данных о ранее полученном образовании обучающимся, получаемом ином образовании обучающимся;
3) данных о результатах освоения образовательной программы обучающимся;
4) данных о составе семьи, ограничениях в связи с состоянием здоровья, номере полиса обязательного медицинского
страхования, и других персональных данных обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения
по образовательной программе, предоставления ему мер социальной поддержки.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с персональными данными любых
действий, включаемых в понятие обработки персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную
обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных данных способами обработки, за
исключением согласия на передачу персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо предоставления
персональных данных региональному и модельным центрам, исполнителям образовательных услуг в рамках
информационной системы персонифицированного финансирования (на такое предоставление согласие дается), на срок
участия ребенка в системе персонифицированного финансирования, на срок реализации образовательной программы и срок
хранения документов в связи с нормативными требованиями.
Согласие на включение персональных данных ребенка в информационную систему персонифицированного
финансирования дается на срок вплоть до достижения ребенком возраста 18 лет, в целях использования указанных
персональных данных для реализации права ребенка на получение и реализацию сертификата дополнительного образования
такими субъектами системы персонифицированного финансирования, как региональный модельный центр и
муниципальный опорный центр, исполнители образовательных услуг.
В информационную систему персонифицированного финансирования с согласия родителя (законного
представителя) ребенка для дальнейшего использования вышеуказанными операторами персональных данных включаются
следующие персональные данные о ребенке:
1)
фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка;
2)
дата рождения ребенка;
3)
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ребенка;
4)
фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя) ребенка;
5)
контактная информация ребенка, родителя (законного представителя) ребенка (адрес места жительства,
адрес электронной почты, телефон).
Сведения об операторах персональных данных:
Региональный модельный центр Свердловской области, 620075, г. Екатеринбург, ул. Восточная, 56 (Дворец
молодежи).
Муниципальный опорный центр дополнительного образования детей Ачитского городского округа, 623230,
Свердловская обл., пгт. Ачит, ул. Кривозубова, 6.
Организация (индивидуальный предприниматель) осуществляющие обучение: муниципальное казенное
учреждение дополнительного образования Ачитского городского округа «Ачитский центр дополнительного образования».
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
«___» ____________ 20___ года

_____________ / ____________________________
подпись
расшифровка