ЗАЯВЛЕНИЕ
о зачислении на обучение по дополнительной общеобразовательной
общеразвивающей программе
Я, __________________________________________________, прошу зачислить
(ФИО)
меня на обучение по дополнительной общеобразовательной общеразвивающей
программе
_______________________________________________________________________
(наименование программы)
в муниципальное казенное учреждение дополнительного образования Ачитского
городского округа «Ачитский центр дополнительного образования».
Дата рождения ______/______/__________
Номер СНИЛС _________________________________________
Адрес регистрации ______________________________________________________
_______________________________________________________________________
Контактные данные ______________________________________________________
(телефон и адрес электронной почты)
Настоящим
подтверждаю,
что
я
ознакомлен(а)
с
Правилами
персонифицированного финансирования дополнительного образования детей и
обязуюсь соблюдать все без исключения положения указанного правового акта.
Даю информированное согласие на включение сведений обо мне в реестр
сертификатов согласно Положению о персонифицированном дополнительном
образовании детей в Ачитском городском округе.
«___» ____________ 20___ года
_____________/_______________________
подпись
расшифровка
Для отметок учреждения, принявшего заявление
Заявление принял
Организация
Должность
______________________ ______________________
Подпись ______________________
Фамилия, И.О.
____________________
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных обучающегося всеми операторами персональных данных,
необходимое для участия обучающегося в системе персонифицированного финансирования
Я, ______________________________________________________________________________________________,
(ФИО)
_________________________________________________________________________________________________________
(серия, номер паспорта, кем, когда выдан)
_________________________________________________________________________________________________________
(адрес места жительства)
для реализации моих прав и законных интересов при зачислении на обучение по дополнительной общеобразовательной
общеразвивающей программе и с целью эффективной организации обучения по дополнительным общеобразовательным
общеразвивающим программам, даю согласие на обработку персональных данных:
1)
фамилии, имени, отчества, контактных телефонов, адресов электронной почты, адреса регистрации и
фактического проживания, паспортных данных, номера СНИЛС,
2)
данных об объеме освоения мной образовательной программы, региональному модельному центру,
муниципальному опорному центру, а также всем образовательным организациям и индивидуальным предпринимателям –
исполнителям образовательных услуг, осуществляющим обучение на основании заключенного договора об образовании в
рамках системы персонифицированного финансирования, даю дополнительное согласие на обработку следующих
персональных данных:
1) фотографии;
2) данных о ранее полученном образовании, получаемом ином образовании;
3) данных о результатах освоения образовательной программы обучающимся;
4) данных о составе семьи, ограничениях в связи с состоянием здоровья, номере полиса обязательного медицинского
страхования, и других персональных данных обучающегося, если они необходимы для эффективной организации обучения
по образовательной программе, предоставления мер социальной поддержки.
Согласие дается на обработку персональных данных в форме совершения с персональными данными любых
действий, включаемых в понятие обработки персональных данных законодательством, в том числе на автоматизированную
обработку персональных данных, любыми выбранными оператором персональных данных способами обработки, за
исключением согласия на передачу персональных данных третьим лицам в любой другой форме, помимо предоставления
персональных данных региональному и модельным центрам, исполнителям образовательных услуг в рамках
информационной системы персонифицированного финансирования (на такое предоставление согласие дается), на срок
участия ребенка в системе персонифицированного финансирования, на срок реализации образовательной программы и срок
хранения документов в связи с нормативными требованиями.
Согласие на включение моих персональных данных в информационную систему персонифицированного
финансирования дается на срок вплоть до достижения мною возраста 18 лет, в целях использования указанных
персональных данных для реализации моего права на получение и реализацию сертификата дополнительного образования
такими субъектами системы персонифицированного финансирования, как региональный модельный центр и
муниципальный опорный центр, исполнители образовательных услуг.
В информационную систему персонифицированного финансирования с моего согласия для дальнейшего
использования вышеуказанными операторами персональных данных включаются следующие персональные данные:
1)
фамилия, имя, отчество (при наличии);
2)
дата рождения;
3)
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС);
4)
контактная информация (адрес места жительства, адрес электронной почты, телефон).
Сведения об операторах персональных данных:
Региональный модельный центр Свердловской области, 620075, г. Екатеринбург, ул. Восточная, 56 (Дворец
молодежи).
Муниципальный опорный центр дополнительного образования детей Ачитского городского округа, 623230,
Свердловская обл., пгт. Ачит, ул. Кривозубова, 6.
Организация (индивидуальный предприниматель) осуществляющие обучение: муниципальное казенное
учреждение дополнительного образования Ачитского городского округа «Ачитский центр дополнительного образования».
Согласие информированное, дано свободно.
Согласие может быть отозвано в любое время в письменной форме.
«___» ____________ 20___ года
_____________ / _____________________________
подпись
расшифровка
